全国佝偻病防治协作组  马贤才等

 

 

   坚持开展早期综合防治是控制和消灭佝偻病的关键。佝偻病防治必须从妊娠期开始，1岁内婴儿是重点对象。
   一、综合防治措施
    1、健康教育   利用各种宣传形式，向群众广泛宣传科学育儿和佝偻病防治卫生知识，克服不良育儿习惯，指导家长参与自我保健。
    2、系统管理   通过妇幼保健网对孕妇、新生儿、婴幼儿开展保健管理，定期访视并按计划进行预防性用药和佝偻病防治监测。
    3、科学喂养   婴儿期应提倡母乳喂养，离乳期应及时合理添加辅食，哺乳期母亲及婴儿断乳后，宜多食用含维生素D、钙、磷和蛋白质丰富的食物（如蛋黄、肝类、乳类、鱼、肉等）。
    4、利用日光   指导家长经常带小儿到户外活动，充分利用自然条件，多晒太阳以获取维生素D。开展户外活动和日光浴。
    5、加强护理   指导家长做好小儿生活和卫生护理，定期进行预防接种，积极预防上呼吸道感、肺炎、腹泻、贫血等急慢性疾病。
    6、中医中药   按佝偻病中医分型标准进行防治（见附件6）
   二、药物防治方法
   （一）预防
    胎儿期   孕妇和胎儿对维生素D、钙、磷的需要日益增加。孕妇应经常到户外活动，多晒太阳，摄取营养丰富的物质。患有低钙血症及骨软化症者应积极治疗。

对孕妇缺少日光照射者、食欲低下者、体弱多病者或妊娠后期在冬季者，应补充维生素D和钙剂以预防先天性佝偻病。于妊娠中、晚期补充维生素D；每天400-800IU，或者每月5-10万IU 1次或分次口服；或者只投给1次15-20万IU。同时口服钙剂 。
    婴儿期     小儿出生后2周即可应用维生素D预防：
    1.每日法   每日口服维生素D 400-800 IU，至周岁。
    2.每月法   每月1次或分次口服维生素D 5-10万IU，至周岁。
    3.每季法   每季1次口服维生素D20-30万IU，至周岁。
    有条件者宜采用每日法。每月或每季法可依地区、季节、药源及小儿和孕妇具体情况选用。不能口服时可肌注。在夏季接触日光充分时可暂时停服。
    幼儿期    小儿1岁后可采用“夏秋晒太阳，冬春服维生素D”的预防方法。一般于冬季投给维生素D20-30万IU一次。其他时间应多晒太阳，增加营养。在高发地区可间隔2-3个月再投给维生素D20-30万IU一次。其他时间应多晒太阳，增加营养。
    儿童期    5岁以后至青春期儿童可出现晚发性佝偻病。对于经常易疲劳、乏力、两腿酸软、腿痛、关节痛而无其他原因可解释者应进一步检查并给予防治。维生素D防治方法、剂量与幼儿期相同。

在应用维生素D预防时，母乳喂养小儿一般可不另给钙剂。但对6个月后断乳的婴儿，人工喂养、食欲低下、生长过快、青春期儿童或有急慢性疾病者可补充适量钙剂。
    （二）治疗
    活动期佝偻病应依据临床表现给予积极治疗，目的在于控制病情活动和防止畸形。
    活动期轻度    维生素D20—30万IU，一次口服或肌注，间隔一个月，可再给1-2次。同时给钙剂每次0.5-1.0克，每日2-3次，连服1-2月。
    活动期中、重度    维生素D20-30万IU，1次口服或肌注，间隔一个月，可再给2-3次。同时给钙剂每次0.5-1.0克,每日2-3次,连服2-3个月.
    恢复期    一般可不用维生素D,多晒太阳,改善营养即可.但在冬春季为防止复发可投给维生素D20-30万IU,1次口服或肌注.
    给上述维生素D治疗量,可维持作用2-3个月,因此不必再给维持量口服,以防维生素D中毒.多晒太阳即可.

 

治    法：健脾益气为主
主    方：归脾汤加减、五味子汤加减。
常用药物：黄芪、白术、茯苓、远志、当归、红枣、菟丝子等。
中 成 药：龙牡壮骨颗粒、玉屏风散等。
二、肾精亏损（激期）
治    法：补肾填精，佐以健脾益气。
主    方：补肾地黄丸加减。
常用药物：菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、鹿角、五味子、远志。
三、肾虚骨弱（恢复期及后遗症）
药物为辅，可用中成药缓调。
主    方：龙骨壮骨颗粒、左归丸、金匮肾气丸等。
                        关于中医分型标准的说明

    为便于基层医务人员准确掌握中医分型，正确使用中药，根据中医儿科特点，特作以下说明：

又称肺脾气虚型，相当于活动性佝偻病初期，除了诊断中相关症状体征外，尚可见面色白、语音低微、食欲不振、大便溏薄等症状及体征，并易发反复呼吸道感染。

相当于活动性佝偻病激期，除了诊断标准中相关症状、体征外，主要以骨骼系统改变为主，烦躁不安，夜惊明显，坐立、行走等运动系统发展迟缓。

相当于恢复期及后遗症，症状已消失，骨骼改变不再进展。骨骼畸形可较长时期存在。

 

    依据1980年第二次全国佝偻病防治科研协作组会议和1984年第一次全国儿童保健学术会议拟订的标准，补充修订如下。

    佝偻病诊断应依据年龄、病史、症状、体征、血生化及X线检查进行综合分析，判断临床分期、分度。

（一）临床分期

    本病的发生发展是一个连续过程。依据年龄、病史、症状、体征、X线及血生化检查等资料综合判定，分为活动期（初期、激期）、恢复期和后遗症。

1.初期    多自生后三个月左右开始发病。早期常有非特异的神经精神症状如夜惊、多汗、烦躁不安等。枕秃也较常见。同时可有轻度骨骼改变特征。X线片可无异常或见临时钙化带模糊变簿、干骺端稍增宽。血生化改变轻微，血钙、血磷正常或稍低，碱性磷酸酶正常或稍高，25(OH)D₃下降。

2.激期    常见于3个月至2岁的小儿。有明显的夜惊、多汗、烦躁不安等症状。同时可有中度的骨骼改变体征。X线片可见临时钙化带模糊、消失，干骺端增宽，边缘不整呈云雾状、毛刷状或杯口状，骨骺软骨加宽。血钙、血磷降低，碱性磷酸酶增高，25(OH)D₃减少。

3.恢复期    活动期经晒太阳或维生素D治疗后，症状消失，体征逐渐减轻或基本恢复。X线片可见临时钙化带重现、增宽、密度加厚。血钙、血磷、碱性磷酸酶恢复正常，25(OH)D₃上升。

4.后遗症    多见于三岁以后的小儿。经治疗或自然恢复，症状消失，骨骼改变不再进展。X线及血生化检查正常，仅留有不同程度的骨骼畸形。

（二）临床分度

    佝偻病的主要病理改变是类骨组织增生、骨基质钙化不良等骨骼变化。依据骨骼改变体征的程度可分为：

1.轻度    表现有轻度的骨骼改变，如囟门边软、方颅、串珠、肋膈沟、鸡胸等。

2.中度    表现有典型而明显的骨骼改变，如方颅、串珠、肋膈沟、鸡胸、漏斗胸、手镯、O及（或）X形腿等。

3.重度    表现有严重的骨骼畸形或功能障碍，有严重的肋膈沟、鸡胸、漏斗胸、O、X形腿、脊柱畸形、病理性骨折等。

    在无条件做X线及血生化检查时，可按简易诊断标准进行诊断。婴幼儿佝偻病的简易诊断是依据病史、症状、体征为判定指标，其中体征为主要条件。诊断时应结合年龄、季节、喂养、维生素D缺乏史等情况，按指标的主次、多少及严重程度进行综合分析判定。

（一）     判定指标

1.主要体征    颅骨软化（囟门边软、乒乓颅）、方颅、串珠、肋膈沟、鸡胸、漏斗胸、手镯、O或X形腿等。

2.次要体征    枕秃、囟门增大、囟门晚闭、出牙迟缓、肋外翻、肌肉韧带松弛等。

3.症状    夜惊、多汗、烦躁不安。

4.病史    维生素D缺乏史：近1-2个月内缺乏日光接触，同时未补充维生素D者，早产儿、低出生体重儿、人工喂养、体弱多病、食欲低下、偏食、生长过快等。

（二）判定标准

1.有2项主要体征，同时有维生素D缺乏史及明显症状者；

2.有1项主要体征及2项次要体征，同时有维生素D缺乏史及明显症状者；

3.有2项次要体征，同时有明显症状，维生素D缺乏史及其他条件者；

4.虽有症状、体征、病史，但不具备上述条件者，可不诊断为佝偻病，列为“可疑”给予预防。

    佝偻病恢复期    活动期佝偻病晒太阳或维生素D治疗后，症状消失，体征减轻，病情稳定者为恢复期。

    佝偻病是慢性营养性疾病，临床经过较长，且冬春易复发。一般轻者恢复时间较短，重者恢复时间较长，尤其骨骼畸形恢复较慢，严重畸形有时难于恢复。

    凡是活动期佝偻病经过常规治疗后，症状消失，体征减轻或恢复正常，经观察3-6个月后无异常变化，即为治愈。

    治愈后虽留有不同程度的骨骼畸形而无症状及其他改变者，属于后遗症。

 

一、发病年龄：新生儿期（出生后28天内）。

二、病史：母亲因素有孕母体弱多病、孕期有明显低钙症状者（四肢麻木、手足搐搦、腓肠肌痉挛）或冬春季节缺少日光照射或户外活动者，以及多胎、早产儿、低出生体重儿、冬春季节出生儿少见日光者.

三、症状：夜惊、多汗、烦躁不安，表现轻重不一，有的可不明显。

四、体征：头部：颅骨软化（囟门边软、乒乓颅）、颅缝增宽、囟门增大、前后囟相通、侧囟未闭（排除脑积水、脑畸形等）。四肢：上下肢明显弯曲变形。

五、实验室：血钙、血磷降低，碱性磷酸酶增高、25(OH)D₃减少。

六、X线片：腕关节及桡骨佝偻病样改变。

 

一、发病年龄：5岁以后起病（含青春期）。

二、病史：冬春季节，生长发育快。明显厌食、挑食、偏食。

三、症状：易疲劳、乏力、下肢疼痛、关节痛、麻、胀等。

四、体征：5岁以后出现鸡胸、漏斗胸、脊柱前后突或侧弯、两下肢弯曲（O或X形腿或前后弯）。

五、实验室：血钙、血磷降低，碱性磷酸酶增高、25(OH)D₃减少。

六、X线片：腕关节及桡骨佝偻病样改变。

 

1.夜啼    表现为睡眠不安，经常于夜间啼哭，或睡眠时易醒，或睡眠中易惊跳。

2.多汗    头部易出汗，带有酸臭味，睡眠时常浸湿头发或枕巾，与室温、季节、衣着等无关。

3.烦躁不安    平时易激怒，爱哭闹，好发脾气，失去正常小儿活泼性。

上述表现虽然不是佝偻病的特异症状，但多见于活动期。尤其在以往无上述症状，而近期表现明显时，如除外其他因素，结合维生素D缺乏史或有轻度骨骼改变，在无条件做血生化或X线片检查时，可作为发病早期或活动期的诊断条件。

1.颅骨软化    表现囟门增大边缘薄而变软（囟门边软）、或于颞枕部按之呈乒乓球样软化（乒乓颅）。

2.方颅    额顶及枕顶骨向两侧呈对称性隆起似方型。或矢状缝凹陷似臀形，或冠状缝凹陷似鞍型，或均凹陷呈十字型。

3.串珠    两侧第5至第8肋骨与肋软骨连接处类骨组织增生呈纯圆形隆起，从上而下排列如串珠状。轻者触诊时串珠钝圆而有弹性感，重者卧位即可见明显圆大的串珠畸形。

4.肋隔沟    两侧肋骨软化受隔肌牵拉内陷形成沟状变形。检查时以卧位为准，轻度时胸壁稍有内陷，重度时凹陷严重而致胸廓明显畸形。

5.鸡胸    胸骨前突呈“鸡胸状”变形。检查时卧位，胸骨稍有前突使胸廓失去扁圆形为轻度；前突严重而使胸廓明显变形时为重度。

6.漏斗胸    剑突内陷呈“漏斗状”变形。应除外先天性漏斗胸。

7.手镯    腕部骨骺类骨组织增生形成环状钝圆形隆起。

8.O形腿    小儿站立后因下肢骨软化而形成O形弯曲。检查时立位两足跟靠拢，测两膝关节间距离，3cm以下为轻度，3-6cm为中度，6cm以上为重度。

9.X形腿    小儿站立后因下肢骨软化而形成X形弯曲。检查时立位两膝靠拢，测两踝距离，3cm以下为轻度，3-6cm为中度，6cm以上为重度。

    上述体征的病理基础为钙盐缺失、骨质软化、类骨组织增生，由此而产生的佝偻病骨骼改变为主要体征，是诊断时的主要条件。

1.枕秃    因头部多汗刺激，经常磨擦枕部形成环状或片状脱发区。

2.囟门增大    1岁内小儿前囟平均为2.5cm×2.5cm，如大于3cm×3cm为囟门增大。

3.囟门晚闭    前囟于18个月后尚未闭合。

4.出牙迟缓    小儿10个月后尚未出牙。

5.肋外翻    由于肋骨软化受隔肌牵拉内陷，同时因腹肌松弛腹胀使肋缘呈外翻状。

6.肌肉韧带松弛    由于钙磷代谢障碍而使全身肌肉松软。表现头项无力，坐、立、行均较正常为晚，或形成“蛙腹”，或关节过度伸展。

    上述体征为佝偻病发病后引起的生长发育、形态或功能异常，是疾病产生的结果，属非特异性改变，故列为次要体征，是诊断时的参考条件。

 

1.中国营养学会推荐维生素D每日供给量，0-6岁儿童为400IU，7岁以上为100IU，妊娠期与哺乳期妇女为400IU。

2.人体所需维生素D主要来源是由皮肤接触日光合成及从食物中获得。当维生素D缺乏或不足时，为保证小儿正常生长发育或在佝偻病防治时才需补充维生素D。

3.本方案中维生素D使用量与方法是从我国具体情况出发，为开展大面积佝偻病防治而提出的，经各地多年实践证明是安全有效。

4.使用维生素D应结合地区、季节、小儿和孕妇及药源具体情况，因地、因时、因人而异。南方地区或夏秋季时剂量可少些，北方地区或冬春季时剂量可多些。有条件时可选择每日法补给。在农村或大面积防治时可选择每月或每季法补给。

5.本方案中维生素D系指D₂（骨化醇，来源于植物或合成）或D₃（胆钙化醇，来源于动物或合成）。D₂ 与D₃抗佝偻病效价、含量测定方法、使用剂量、给药方法途径相同。

6.目前市售维生素D制剂的剂型较多。鉴于维生素D性质不稳定，遇光、热、氧和化学物质容易氧化分解使含量及效价降低。因此，使用时应选择注明单位含量、生产日期、有效日期、生产单位，并且包装避光、密闭，含量和效价稳定的，小儿服用方便的剂型。

7.某些维生素D制剂或剂型（如维生素D糖丸、片剂等）为试用品，有些剂型容易氧化分解，其含量及效价、有效时间难于确定，不宜盲目推广应用，以免造成维生素D无效或中毒。

8.切忌长期连续大量服用维生素D。在佝偻病防治时应询问近期服药史，1-2个月内未常规投给维生素D时方可使用，不可盲目滥用维生素D，以防中毒发生。

9.鱼肝油中含有大量维生素A，每日补给维生素D时，应选择维生素A与维生素D比例适宜（3-4:1）的剂型，或选用单纯维生素D制剂，以防维生素A中毒。

10.使用维生素D治疗佝偻病之前或者同时应口服钙剂。

1.中国营养学会推荐每日膳食中钙的供给量为：0-6个月400mg，7个月-3岁600 mg，3岁以上800 mg，妊娠及哺乳期妇女1000-1200 mg。上述供给量系指元素钙而言，已包括钙的吸收利用较差因素在内。

2.人体所需钙可从食物中获得，当食物中钙供给不足或人体钙缺失时，才需用钙剂来补充。

3.市售各种钙剂含量，是按药典规定以钙盐的单位重量或单位容积来标示的，多未标示元素钙量。

4.实际使用钙剂时难于确定需补充多少元素钙或结合钙。只能依据年龄、喂养、膳食与小儿和孕妇病史等具体情况来选择适宜剂量。

5.本方案中依据经验提出了钙剂补给量范围，其剂量是按结合钙含量给出的。目的是补充饮食中钙不足部分。市售各种钙制剂中所含元素钙量为10-40%不等。即给1g钙剂可获得元素钙为100-400 mg左右。

6.目前市售钙剂种类教多，使用时宜选择含元素钙丰富，易溶解吸收，便于服用的制剂或剂型。

7.使用钙剂的目的是补充从食物中摄取不足或体内缺失部分。对有钙缺乏史或在治疗时应给适量钙剂。方案中提出的补钙量约为供给量的1/3左右，其余应从食物中摄取。

8.钙剂使用时宜口服。不能口服者可静脉注射，但需注意速度要缓慢，且应稀释。

9.在给钙剂同时应补给适量维生素D，以增加钙的吸收和利用。

10.切忌长期大量使用钙剂，以防止高钙血症发生及影响其它元素的吸收。

 

误服、滥用、超量、过敏、医源性或长期服用各种维生素D积累作用，可导致维生素D中毒。维生素D

轻症    中毒早期可表现有低热、烦躁、厌食、恶心、呕吐、腹泻、便秘、口渴、无力等。

重症    晚期可出现高热、多尿、少尿、脱水、嗜睡、昏迷、抽搐等症状。严重者可因高钙血症和肾功能衰竭而致死。

实验室检查可见血钙、尿钙增加，尿蛋白或血中尿素增加。X线表现长骨临时钙化带过度钙化，密度增高，骨皮质增厚，其他组织器官可出现异常钙化灶。

治疗    立即停用维生素D